Σκλήρυνση κατά πλάκας ή πολλαπλή σκλήρυνση και η σχέση της με τη βιταμίνη D©

Σκλήρυνση κατά πλάκας ή πολλαπλή σκλήρυνση και η σχέση της με τη βιταμίνη  D©





Στην παρούσα μικρή ανασκόπηση περιγράφονται οι τρέχουσες γνώσεις που αφορούν τη χρήση της βιταμίνης D3  στην πρόληψη και θεραπεία της σκλήρυνσης κατά πλάκας. Επίσης δίδονται πληροφορίες για τους μηχανισμούς, μέσω των οποίων η βιταμίνη D3  παίζει ρόλο στην ανάπτυξη και την πρόληψη της σκλήρυνσης κατά πλάκας.




alt
Δρ Δημήτριος Ν. Γκέλης, Ιατρός Ωτορινολαρυγγολόγος Οδοντίατρος, Διδάκτωρ Ιατρικής Πανεπιστημίου Αθηνών με ιδιαίτερο ενδιαφέρον στην Ιατρική Διατροφολογία, Συμπληρωματική Ιατρική, τις δράσεις τιυ κόκκινου κρασιού στην υγεία, Προληπτική Ιατρική
Δαμασκηνού 46, Κόρινθος τηλ 00306944280764
alt
Αικατερίνη Γκέλη,Ιατρός, Ακτινοδιαγνώστρια με ιδαίτερο ενδιαφέρον στην Ιατρική Διατροφολογία και την Περιβαλλοντική Ιατρική
alt
Ιoan Sorin Stratulat, MD, PhD,      Καθηγητής της αποκαταστατικής-Φυσικής και Λουτροκλιματολογικής Ιατρικής στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου GR. T. POPA, Ιασίου Ρουμανίας με ιδιαίτερο ενδιαφέρον στη βιταμίνη D
alt
Χρηστίδης Θωμάς, Ιατρός,Ωτορινολαρυγγολόγος με ιδιαίτερο ενδιαφέρον στις φυσικές θεραπείες, Ομοιοπαθητική, Βελονισμό, Συμπληρωματική Ιατρική, Εναλλακτική Ιατρική



Η σκλήρυνση κατά πλάκας είναι  μια χρόνια, αυτοάνοση, φλεγμονώδης, απομυελινωτική και νευροεκφυλιστική νόσος του κεντρικού νευρικού συστήματος άγνωστης αιτιολογίας[1].

Απομυελίνωση σημαίνει την απώλεια της μυελίνης. Μυελίνη είναι η ουσία που περιβάλλει το νευράξονα των εμμύελων νευρικών ινών και επιτρέπει την αποτελεσματική αγωγή των νευρικών ώσεων. Στη σκλήρυνση κατά πλάκας ο  οργανισμός δεν αναγνωρίζει  τη μυελίνη και προσπαθεί να την εξουδετερώσει. Υποστηρίζεται ότι μυελίνη των νευρικών κυττάρων του κεντρικού νευρικού συστήματος  διηθείται από απορρυθμισμένα ανοσοκύτταρα, πράγμα που οδηγεί  στη μείωση της ενδογενούς νευροπροστασίας  [2].

 Η απομυελίνωση στη σκλήρυνση κατά πλάκας  συνήθως προσβάλλει τη λευκή ουσία του εγκεφάλου, αλλά καμιά φορά  επεκτείνεται και στη φαιά ουσία του εγκεφάλου.

Η βλάβη της μυελίνης δημιουργεί ελαττωματική  νευρική αγωγιμότητα ή την εξαφανίζει  με επακόλουθο το θάνατο των νευρικών κυττάρων (νευροεκφύλιση).

Η νευρικές ίνες που έχουν απομυελινοποιηθεί προκαλούν νευρικές διαταραχές που εκδηλώνονται  με νευρολογικά συμπτώματα  που ποικίλουν ευρύτατα και εξαρτώνται από την έκταση της βλάβης των νεύρων, που έχουν προσβληθεί από τη νόσο.
Στις σοβαρές περιπτώσεις σκλήρυνσης κατά πλάκας  οι πάσχοντες χάνουν την ικανότητα να βαδίζουν και να μιλάνε ευκρινώς. Σε άλλες περιπτώσεις  τα συμπτώματα κυμαίνονται από το μούδιασμα στα άκρα, μέχρι την παράλυση και την τύφλωση. Συνήθως παρατηρείται , κόπωση, δυσχέρεια βαδίσματος, αστάθεια, μουδιάσματα στα άκρα, διπλωπία και διαταραχές ουρήσεως.

Η σκλήρυνση κατά πλάκας πολλές φορές δεν διαγιγνώσκεται αμέσως, διότι μπορεί τα συμπτώματά της μπορεί να έρχονται και να φεύγουν,. καμιά φορά και για μήνες
Οι κρίσεις της νόσου εκδηλώνονται με  συμπτώματα που διαρκούν ημέρες, μήνες ή και περισσότερο. Υπάρχουν και καλοήθεις μορφές της νόσου. Όμως σε πολλούς ασθενείς η νόσος εξελίσσεται  και τους οδηγεί σε αναπηρία, αν και σε μερικές περιπτώσεις  η νόσος παραμένει σε μακρά, ακόμη και μόνιμη ύφεση.

Η σκλήρυνση κατά πλάκας είναι  μια από τις κύριες αιτίες  μη αναστρέψιμης νευρολογικής αναπηρίας στα νεαρά άτομα και  χαρακτηρίζεται από νευρολογικές και γνωσιακές εκδηλώσεις [3].

Η νόσος είναι συνηθέστερη σε πληθυσμούς που κατοικούν σε υψηλότερα γεωγραφικά πλάτη, όπου υπάρχει περιορισμένη ηλιοφάνεια και έκθεση στον ήλιο και η υποβιταμίνωση Dείναι συνηθισμένη. Παρατηρήθηκε ότι οι γυναίκες και τα άτομα ορισμένων εθνοτήτων έχουν μεγαλύτερη προδιάθεση στη νόσο. [4]. 

Ως κύριο παθολογοανατομικό χαρακτηριστικό της νόσου είναι η φλεγμονή του κεντρικού νευρικού συστήματος. Η διάγνωση της νόσου στηρίζεται στην κλινική εικόνα του ασθενούς, τη λήψη μαγνητικών τομογραφιών του εγκεφάλου και τη χρήση νέων τεχνικών όπως η μαγνητική τομογραφία γραμμικού πεδίου [diffusion tensor imaging or optical coherence tomography], με την οποία ανιχνεύονται δομικές ιστικές βλάβες του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού [5] .

Αίτια και παράγοντες κινδύνου πρόκλησης της σκλήρυνσης κατά πλάκας 
Αν και έχουν ενοχοποιηθεί  διάφοροι παράγοντες στην ανάπτυξη της νόσου, εν τούτοις τα αίτια της σκλήρυνσης κατά πλάκας παραμένουν άγνωστα. Μεταξύ των παραγόντων που έχουν ενοχοποιηθεί περιλαμβάνονται οι γενετικοί, περιβαλλοντικοί, διατροφικοί και οι μεταξύ τους αλληλεπιδράσεις.  [6]


Μεταξύ των περιβαλλοντικών παραγόντων που έχουν ερευνηθεί για τη συμμετοχή τους στην εκδήλωση της νόσου περιλαμβάνονται λιποφιλικές ορμόνες, όπως η βιταμίνη D  και οι μεταβολίτες της βιταμίνης Α. Οι δύο αυτές λιποτροπικές ουσίες, που συμπεριφέρονται ως ορμόνες διαθέτουν ανοσοτροποποιητικές ιδιότητες και ως εκ τούτου επηρεάζουν τη σοβαρότητα της σκλήρυνσης κατά πλάκας. 

Τα πλειοτροπικά αποτελέσματα της βιταμίνης D στον οργανισμό 
Ο όρος βιταμίνη Dπου χρησιμοποιείται στο παρόν άρθρο σημαίνει τη βιταμίνη D2  και τη βιταμίνη D3 [7] .
Τα επίπεδα της βιταμίνης D ενός ατόμου εκτιμώνται μετρώντας τα επίπεδα του κύριου μεταβολίτη της στον ορό, ο οποίος είναι η 25-υδροξυβιταμίνη D3 ή  [25(OH)D3]. Η βιταμίνη D3 φωτοσυντίθεται στο ανθρώπινο δέρμα , όταν εκτίθεται στην υπεριώδη ακτινοβολία βήτα [UVB], που υπάρχει στην ηλιακή ακτινοβολία, τις μεσημβρινές ώρες.

Η βιταμίνη D είναι μια οστεοπροστατευτική βιταμίνη που παίζει σημαντικό ρόλο στο μεταβολισμό των οστών, την ομοιοστασία του ασβεστίου και του φωσφόρου και τη ρύθμιση της αναδόμησης  των οστών. Είναι αναγνωρισμένο  ότι η βιταμίνη D  ρυθμίζει την έκφραση περισσοτέρων από 300 γονιδίων  και είναι συνδεδεμένη με μεταβολικές και ανοσολογικές διαδικασίες, οι οποίες εδραιώνουν το ρόλο της, ως απαραίτητου συστατικού της διατήρησης της ανθρώπινης υγείας.

Η βιταμίνη D έχει οριστεί ως μια ανοσορρυθμιστική ουσία, της οποίας μόλις ενεργοποιηθούν  οι υποδοχείς της, ρυθμίζεται ο μεταβολισμός του ασβεστίου, η κυτταρική ανάπτυξη, ο κυτταρικός πολλαπλασιασμός και η απόπτωση των κυττάρων (προγραμματισμένος θάνατος)  και άλλες κυτταρικές λειτουργίες [8].

Η ανακάλυψη της ύπαρξης υποδοχέων της βιταμίνης Dσε πολλαπλές σειρές ανοσοκυττάρων , όπως τα μονοκύτταρα, τα δενδριτικά κύτταρα και τα ενεργοποιημένα Τ λεμφοκύτταρα προσδίδει στη βιταμίνη D  μια νέα ιδιότητα, δηλαδή του τροποποιητή των ανοσολογικών λειτουργιών και τον επακόλουθο ρόλο της στην ανάπτυξη ή την πρόληψη των αυτοανόσων νοσημάτων [9].

Γενικά, η βιταμίνη Dανακόπτει τις ανοσοαντιδράσεις και επιπλέον ενισχύει τη μεταγραφή των “ενδογενών αντιβιοτικών”, όπως η καθελισιδίνη και οι ντεφενσίνες, ενώ αναστέλει τη γένεση των νόσων που απαιτούν τη μεσολάβηση των Th1- και  Th2-λεμφοκυττάρων.
  
Τα πλειοτροπικότητα της βιταμίνης D  είναι το αποτέλεσμα της τροποποιημένης μεταγραφής εκατοντάδων γονιδίων. Αρκετές μελέτες περιγράφουν τον περιορισμό της επίπτωσης του άσθματος και της αλλεργικής ρινίτιδας με τη συμπληρωματική χορήγηση της βιταμίνης D3 [10].
Οι αυτοάνοσες νόσοι που εξαρτώνται από τη μεσολάβηση Th1-λεμφοκυττάρων (π.χ. η σκλήρυνση κατά πλάκας, ο διαβήτης Τύπου 1, η νόσος του Crohn, η ρευματοειδής αρθρίτιδα κλπ) αναχαιτίζονται με τη βιταμίνη D, διότι αναστέλλεται η αντιγονική παρουσίαση, περιορίζεται  η πόλωση των Th0 λεμφοκυττάρων προς τα  Th1 λεμφοκύτταρα και περιορίζεται η παραγωγή κυτταροκινών από τα τελευταία αυτά  κύτταρα  [9].
Η βιταμίνη D φαίνεται επίσης να είναι χρήσιμη επίσης στην πρόληψη της απόρριψης αλλομοσχεύματος. Επίσης η συμπληρωματική χορήγηση βιταμίνης Dμπορεί να φανεί χρήσιμη  ή συμπληρωματική θεραπεία της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας [9].

Η συσχέτιση μεταξύ των χαμηλών επιπέδων της βιταμίνης D  και του υψηλότερου κινδύνου χρόνιων φλεγμονωδών νόσων
Από τα υπάρχοντα επιδημιολογικά δεδομένα και από γενετικές και βασικές έρευνες  υπάρχει ισχυρή σχέση μεταξύ των πτωχών επιπέδων της βιταμίνης D και της αύξησης του κινδύνου εκδήλωσης χρόνιων φλεγμονωδών νοσημάτων, ποικίλων αιτιολογιών, περιλαμβανομένων και των αυτοάνοσων νόσων και ειδικών για ορισμένα όργανα αυτοάνοσων νοσημάτων.
  
Οι παραπάνω μελέτες επιδεικνύουν επίσης την ύπαρξη σχέσης μεταξύ των χαμηλών επιπέδων της βιταμίνης D  και της αύξησης του επιπολασμού  των αυτοάνοσων νοσημάτων. Επιπλέον η ύπαρξη πολυμορφισμού των υποδοχέων της βιταμίνης D, που παρατηρείται σε μερικές από αυτές τις αυτοάνοσες νόσους μπορεί να περαιτέρω να υποστηρίξει έναν ευλογοφανή παθογενετικό σύνδεσμο μεταξύ των πτωχών επιπέδων της βιταμίνης Dκαι της πρόκλησης αυτών των νόσων. [8].

Εξαιτίας των ανοσοτροποποιητικών αποτελεσμάτων της βιταμίνης D, η έλλειψή της ή η διαταραχή του μεταβολισμού της  θα μπορούσε να αποτελέσει έναν παράγοντα κινδύνου ανάπτυξης αυτοάνοσων νοσημάτων, περιλαμβανομένης και της σκλήρυνσης κατά πλάκας [11]. Θα μπορούσε επίσης η συμπληρωματική χορήγηση της βιταμίνης D3  να αποτελέσει μια θεραπευτική επιλογή για τα αυτοάνοσα νοσήματα.

Μέχρι σήμερα έχει βρεθεί ότι τα επίπεδα της βιταμίνης Dτων ασθενών με σκλήρυνση κατά πλάκας προβλέπουν νέα εγκεφαλική δραστηριότητα στην απεικόνιση με μαγνητική τομογραφία. Η ύπαρξη υψηλοτέρων επιπέδων βιταμίνηςDσχετίζεται με χαμηλότερο  κίνδυνο ανάπτυξης νέων βλαβών T2 και ενισχυμένων βλαβών με χορήγηση γαδολινίου (Gd) στις απεικονίσεις των μαγνητικών τομογραφιών μέσα σε μια χρονική περίοδο 5 ετών [12]. Η έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία ασκεί άμεσα αποτελέσματα στη σκλήρυνση κατά πλάκας, όπως τούτο απεικονίζεται στις μαγνητικές τομογραφίες, ανεξάρτητα από τη χορήγηση βιταμίνης D [5].
Ο ρόλος της βιταμίνης D στην έναρξη, την εξέλιξη και τις υποτροπές της σκλήρυνσης κατά πλάκας

Προς το παρόν υπάρχουν περιορισμένες πληροφορίες για τη δυνατότητα τροποποίησης της πορείας μιας εκδηλωμένης σκλήρυνσης κατά πλάκας με τη συμπληρωματική χορήγηση βιταμίνης D, αν και είναι πιθανή η αλληλεπίδραση μεταξύ της βιταμίνης D και της σκλήρυνσης κατά πλάκας, αφού η βιταμίνη D  συμμετέχει στην παθογένεση και τη θεραπεία της νόσου [10, 12]. 

Το 2013 ο Mesliniene S,και οι συνεργάτες ανασκόπησαν  και αξιολόγησαν το ρόλο της βιταμίνης D  στην έναρξη, εξέλιξη και υποτροπή της σκλήρυνσης κατά πλάκας, βασιζόμενοι στα ευρήματα που απέκτησαν από την ανάλυση προκλινικών και μελετών παρέμβασης και παρατήρησης επί ζώων και ανθρώπων, που βρήκαν στο MEDLINE Από τον Ιανουάριο του 1969 μέχρι τον Απρίλιο του 2012.
Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης επέδειξαν ότι η έλλειψη της βιταμίνης D  είναι πολύ διαδεδομένη μεταξύ των πασχόντων από σκλήρυνση κατά πλάκας.
Πολλαπλές προκλινικές μελέτες έδειξαν ότι η βιταμίνη Dείναι ισχυρός ρυθμιστής της φλεγμονής στη σκλήρυνση κατά πλάκας.  
Οι πλείστες μελέτες παρατήρησης υποστηρίζουν τη σχέση μεταξύ των υψηλών επιπέδων της βιταμίνης Dκαι του περιορισμού του κινδύνου ανάπτυξης της σκλήρυνσης κατά πλάκας..
Παρά τούτο, έχουν προκύψει συγκρουόμενα αποτελέσματα από μελέτες παρατήρησης για τη σχέση της βιταμίνηςDκαι της σοβαρότητας της σκλήρυνσης κατά πλάκας, καθώς και από παρεμβατικές μελέτες στις οποίες χρησιμοποιήθηκε η βιταμίνη D ως θεραπευτικός παράγοντας.

Από την παραπάνω μελέτη συμπεραίνεται ότι η έλλειψη της βιταμίνης Dστους ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας  θα έπρεπε να είχε αποφευχθεί.

Για να αποσαφηνίσουν τα θεραπευτικά αποτελέσματα της βιταμίνης D  στη σκλήρυνση κατά πλάκας χρειάζονται μεγαλύτερες τυχαιοποιημένες παρεμβατικές κλινικές δοκιμασίες   [10, 12, 13].


Το 2012 ο Salzer J και οι συνεργάτες του εξέτασαν τη σχέση μεταξύ των επιπέδων της 25-υδροξυβιταμίνης D3 [25(OH)D] στον ορό και του κινδύνου ανάπτυξης σκλήρυνσης κατά πλάκας από δείγματα αίματος που συλλέχτηκαν προοπτικά και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
Σ’αυτή τη μελέτη υποστηρίζεται ότι υπάρχει σχέση μεταξύ των υψηλών επιπέδων της 25(OH)D στον ορό κατά τη διάρκεια των ετών που προηγούνται της έναρξης της νόσου και της ελάττωσης του κινδύνου εκδήλωσης σκλήρυνσης κατά πλάκας.

Στο πολύ περιορισμένο υλικό των δειγμάτων αίματος που συλλέχτηκαν κατά τα αρχικά στάδια μιας εγκυμοσύνης με στόχο τον έλεγχο των αποτελεσμάτων ανάλογα με το μήνα εγκυμοσύνης, δεν βρήκαν να υπάρχει σχέση μεταξύ  των επιπέδων της 25(OH)Dκατά την εγκυμοσύνη και τον κίνδυνο εκδήλωσης σκλήρυνσης κατά πλάκας στα παιδιά που γεννήθηκαν.  
Τα χαμηλά επίπεδα της 25(OH)Dστον ορό ενός πληθυσμού μπορεί να συμβάλλουν στην εξήγηση της αυξημένης συχνότητας της σκλήρυνσης κατά πλάκας που είναι γνωστή από επιδημιολογικές μελέτες  [14].

 

Οι λιποδιαλυτές βιταμίνες ελαττώνουν τον κίνδυνο εκδήλωσης της σκλήρυνσης κατά πλάκας
Οι λιποδιαλυτές βιταμίνες (A, D, E και K) διαθέτουν ιδιότητες που θα μπορούσαν να είναι τροποποιητές της δραστηριότητας της σκλήρυνσης κατά πλάκας.
Η βιταμίνη D  έχει θεωρηθεί ότι τροποποιεί τη δραστηριότητα της σκλήρυνσης κατά πλάκας και γιαυτό το λόγο βρίσκονται σε εξέλιξη ελεγχόμενες μελέτες.  Έχει βρεθεί ότι όλες οι λιποδιαλυτές βιταμίνες δρουν αποτελεσματικά σε διάφορες μελέτες σε πειραματόζωα, που έχουν γίνει για την έρευνα της νόσου. Οι βιταμίνη Α και Dέχουν βιολογικές ιδιότητες που τις καθιστούν υποψήφιες να μελετηθούν θεραπευτικά σε ατομικό και πληθυσμιακό επίπεδο ασθενών   [15].
Η επάρκεια του ανθρώπινου οργανισμού σε βιταμίνη D  έχει σχετιστεί με περιορισμό του κινδύνου εκδήλωσης της σκλήρυνσης κατά πλάκας , καθώς και με ευνοϊκά αποτελέσματα, που αφορούν την πορεία της νόσου.

Φαρμακευτική αντιμετώπιση της σκλήρυνσης κατά πλάκας
Τα φάρμακα που έχουν επινοηθεί, δοκιμαστεί και εγκριθεί  από τη δεκαετία του 1990 για τις υποτροπιάζουσες μορφές της σκλήρυνσης κατά πλάκας δουλεύουν μέσω της τροποποίησης του ανοσοποιητικού συστήματος, η οποία περιορίζει τη φλεγμονώδη δραστηριότητα της νόσου. Τα φάρμακα αυτά περιορίζουν τις κλινικές υποτροπές των προσβολών της νόσου, με επακόλουθο τον περιορισμό της διάρκειας της αναπηρίας που τις συνοδεύει. Ο θεραπευτικός στόχος κάθε φαρμακοθεραπείας είναι η μακροχρόνια  βελτίωση των συμπτωμάτων της νόσου. Ο βαθμός της θεραπευτικής αποτελεσματικότητας των θεραπειών που χρησιμοποιούνται στη σκλήρυνση κατά πλάκας είναι αμφιλεγόμενος.

Στις στρατηγικές αντιμετώπισης των κρίσεων της νόσου περιλαμβάνεται η χορήγηση κορτικοστεροειδών για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της φλεγμονής και μπορεί να γίνει πλασμαφαίρεση.
Στις στρατηγικές επιβράδυνσης της εξέλιξης της νόσου περιλαμβάνεται η χορήγηση διαφόρων φαρμάκων. Η σύγχρονη εποχή για τη θεραπεία της σκλήρυνσης κατά πλάκας άρχισε τη δεκαετία του 1990 με την εισαγωγή της βήτα ιντερφερόνης [Avonex, Betaseron, Extavia και Reb] και της οξικής γκλατιραμέρης [glatirameracetate( Copaxone)]. Σήμερα, μετά από 20 χρόνια από την εισαγωγή αυτών των φαρμάκων στη, που τροποποιούν την πορεία της νόσου υπάρχουν εναλλακτικά και άλλα διαθέσιμα φάρμακα.
Αν και σε πολλές περιπτώσεις  αυτά τα νέα φάρμακα φαίνονται ιδιαίτερα αποτελεσματικά, εν τούτοις δεν υπάρχουν κλινικές μελέτες σύγκρισης της αποτελεσματικότητας και των παρενεργειών τους με τα παλαιότερα φάρμακα. Επίσης, χωρίς αμφιβολία, τα παλαιότερa φάρμακα φάνηκαν  αποτελεσματικά και πολύ ασφαλή, πράγμα που δεν έχει αποδειχθεί αληθές και τις νεώτερες θεραπείες [16].
Η βήτα ιντερφερόνη δεν προλαμβάνει την ανάπτυξη της μόνιμης σωματικής αναπηρίας  στους ασθενείς με δευτεροπαθή προϊούσα σκλήρυνση κατά πλάκας , αλλά περιορίζει σημαντικά τον κίνδυνο της υποτροπής  και την αναπηρία από σύντομη υποτροπή.
 Βάσει αυτών των ευρημάτων η Δανική Εταιρεία ομοφωνιών  συνιστά την 1βήτα ιντερφερόνη  για τη θεραπεία μόνον των υποτροπών ή της δευτεροπαθούς προϊούσης σκλήρυνσης κατά πλάκας. Η εκτίμηση των ευεργετικών αποτελεσμάτων αυτής της θεραπείας πρέπει να; Εκτιμούνται  κάθε 6-12 μήνες και η θεραπεία θα πρέπει να διακόπτεται αν η εξέλιξη της νόσου συνεχίζεται [17]. .

Στα διάφορα νέα φάρμακα που  χρησιμοποιούνται στη σκληρυνση κατά πλάκας περιλαμβάνεται η φινγκολιμόδη(Gilenya), που  είναι τροποποιητική ουσία των υποδοχέων φωσφορικής σφινγκοσίνης1 {sphingosine 1-phosphate receptors] και χρησιμοποιείται στη θεραπεία της σκλήρυνσης κατά πλάκας σε επιλεγμένες περιπτώσεις, διότι η χορήγησή της μπορεί να συνοδευτεί από παρενέργειες από την καρδιά, λοίμωξη, οίδημα της ωχράς κηλίδος.
Επιπλέον δεν υπάρχουν πληροφορίες ασφαλείας της για τη μακρόχρονη χρήση της [18].
Η ναταλιζουμάμπη [Natalizumab (Tysabri)] χορηγείται σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στους άλλους τύπους θεραπείας. Αυτό το φάρμακο αυξάνει τον κίνδυνο πρόκλησης προιούσης πολυεστιακής λευκοεγκεφαλοπάθειας (εγκεφαλική λοίμωξη), που συνήθως είναι θανατηφόρα.  .

Ένα άλλο φάρμακο που χρησιμοποιείται στις υποτροπές της σκλήρυνσης κατά πλάκας είναι η τεριφλουνομίδη [19].
Η λακουινιμόδη [laquinimod (LAQ) είναι μια νέα από του στόματος θεραπεία της σκλήρυνσης κατά πλάκας με αντιφλεγμονώδη και νευροπροστατευτική δράση. Η LAQ δεν προκαλεί  ανοσοκατασταλτική δράση και έχει πολύ καλό προφίλ ανοχής και ασφαλείας. Δεδομένα από κλινικές μελέτες φάσης ΙΙΙ σε 2437 ασθενείς με σκλήρυνση  επιβεβαιώνουν τα θετικά αποτελέσματα της στη συχνότητα των υποτροπών και την εξέλιξη της αναπηρίας των ασθενών. Αυτά τα κλινικά αποτελέσματα υποστηρίζονται και από τα ευρήματα στις μαγνητικές τομογραφίες, καθώς επιδεικνύουν σημαντική επιβράδυνση της ατροφίας του εγκεφάλου [20 ].

Δικαιολογείται η συμπληρωματική χορήγηση της βιταμίνης D3 στην αντιμετώπιση της σκλήρυνσης κατά πλάκας;

Σήμερα υπάρχουν αποδείξεις από επιδημιολογικά δεδομένα, προκλινικές  έρευνες, μελέτες σε πειραματόζωα και από μελέτες συσχέτισης των επιπέδων της βιταμίνης D στον ανθρώπινο οργανισμό και της δραστηριότητας της σκλήρυνσης κατά πλάκας, ότι τα υψηλότερα επίπεδα της 25-υδροξυβιταμίνης D3 στον ορό των πασχόντων  είναι επωφελή για την πρόληψη του κινδύνου ανάπτυξης της σκλήρυνσης κατά πλάκας και τροποποιούν θετικά τη νόσο που ήδη έχει εγκατασταθεί.  

Επίσης είναι γνωστό ότι η συμπληρωματική χορήγηση βιταμίνης D3 είναι ασφαλής, φθηνή, και εύληπτη ιδιαίτερα όταν φέρεται μαζί με ελαιόλαδο, που εγγυάται την καλύτερη απορρόφηση της βιταμίνης από το λεπτό έντερο.

Είναι εξαιρετικά ενδιαφέρουσα η υπόθεση ότι αυξάνοντας τα επίπεδα της βιταμίνης D3  στον ορό αυτό θα μπορούσε να συμβάλλει στην πρόληψη και τη θεραπεία της σκλήρυνσης κατά πλάκας.

To 2013 o Pozuelo-Moyano B και συνεργάτες ερευνώντας  συστηματικά στη διεθνή βιβλιογραφία τα αποτελέσματα της χορήγησης βιταμίνης D σε ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας σε μελέτες που είχαν γίνει τυχαιοποιημένα και είχαν ελεγχθεί συγκριτικά με άσθενείς που είχαν πάρει εικονικό φάρμακο, βρήκαν λοτι μόνο πέντε εργασίες ήσαν αξιόπιστες. Από τις 5 εργασίες, οι 4 δεν έδειξαν αποτέλεσμα σε οποιαδήποτε φάση της νόσου. Στη μία μόνο εργασία αναφερόταν ένας περιορισμός των Τ1 ενισχυτικών βλαβών στις μαγνητικές τομογραφίες.
Οι παραπάνω εργασίες ήταν περιορισμένου μεγέθους (απεριείχαν από 23 έως 68 ασθενείς, είχαν ετερογένεια στη δοσολογία, είχαν χρησιμοποιήσει στις  4 βιταμίνη D3 και στη μία βιταμίνη D2 και διαφορετικά κριτήρια των εργαστηριακών μετρήσεων. Γιαυτό το λόγο δεν είχε γίνει ποτέ μετα-ανάλυση αυτών των αποτελεσμάτων [21].

Γιαυτούς τους λόγους δεν υπάρχει ακόμη καταληκτική ομοφωνία για την ένδειξη θεραπευτικής χορήγησης της βιταμίνης D  στους πάσχοντες από σκλήρυνση κατά πλάκας. Χρειάζεται να γίνουν μεγαλύτερες έρευνες, με τις οποίες θα γίνει  ασφαλής αξιολόγηση των κλινικών αποτελεσμάτων της βιταμίνης D στους ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας.   Θα πρέπει επίσης να γίνουν έρευνες για τα αποτελέσματα που ασκεί η βιταμίνη D στη βελτίωση της ποιότητας της ζωής των  ασθενών και των συγγενών τους, που πάσχουν από σκλήρυνση κατά πλάκας. 

Υπάρχουν ελπίδες ότι με τις διεξαγόμενες έρευνες και με αυτές που έχουν προγραμματιστεί να διεξαχθούν θα ανοίξουν νέοι θεραπευτικοί ορίζοντες για τη χρησιμοποίηση της βιταμίνης D στην σκλήρυνση κατά πλάκας.

Εν τω μεταξύ, μέχρις ότου προκύψει μια διεθνής ομοφωνίας για τη θεραπευτική αξία της βιταμίνης D3 είναι λογικό οι ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας να γνωρίζουν τα επιθυμητά επίπεδα της 25-υδροξυβιταμίνης D3  στον ορό τους, ιδίως κατά τους χειμερινούς μήνες.
Σε περίπτωση έλλειψης της βιταμίνης D3 (επίπεδα της 25-υδροξυβιταμίνης D3   0-20ng/ml) ή ανεπάρκειας της βιταμίνης D3 (επίπεδα της 25-υδροξυβιταμίνης: 20-30ng/ml) θα πρέπει να χορηγείται συμπληρωματικά βιταμίνη D3 με στόχο να ανέλθουν τα επίπεδα της 25-υδροξυβιταμίνης D3   τουλάχιστον  στα 30–40 ng/ml (75–100 mmol/l). [Πρακτικός κανόνας: 1 μg (40 IU) βιταμίνη D3 αυξάνει τα επίπεδα της  25(OH)D3 στον ορό κατά 1 ng/ml (2.5nmol/l).
Οι ασθενείς που δεν εκτίθενται στην ηλιακή ακτινοβολία και δεν προσλαμβάνουν μέσω των τροφών βιταμίνη D3 τους χειμερινούς μήνες συνιστάται να παίρνουν συμπληρωματικά σταγόνες βιταμίνης D3 που φέρονται μέσα σε ελαιόλαδο[D3-Gkelin drops] με στόχο να εξασφαλίσουν τουλάχιστον επαρκή επίπεδα 25-υδροξυβιταμίνης D3  στον ορό τους, που πρέπει να ξεπερνούν τα 30ng/ml.
Η θεραπευτική χορήγηση της βιταμίνης D3 στη σκλήρυνση κατά πλάκας δεν έχει ακόμη ερευνηθεί επαρκώς και προς το παρόν γίνονται διάφορες υψηλής ποιότητας κλινικές δοκιμές, τα αποτελέσματα των οποίων αναμένονται.
Οι πάσχοντες από σκλήρυνση κατά πλάκας θα πρέπει να μετρούν τα επίπεδα της 25-υδροξυβιταμίνης D3 στον ορό τους κάθε τρίμηνο με στόχο να επιτύχουν επίπεδα 25-υδροξυβιταμίνης D3 στον ορό τους που θα κυμαίνονται από 40-60ng /ml. Αυτό το επιτυγχάνουν συνήθως παίρνοντας 4-5 σταγόνες D3-Gkelin drops, καθημερινά , μετά το κύριο γεύμα τους. Αν η δόση των 4-5 σταγόνων D3-Gkelin drops δεν αυξήσει την 25-υδροξυβιταμίνης D3 στα επιθυμητά επίπεδα στον ορό του ασθενούς, η δόση μπορεί να αυξηθεί μέχρι και 10 σταγόνες ημερησίως. Αν οι μετρήσεις  των επιπέδων της 25-υδροξυβιταμίνης D3 έχουν γίνει σε nmol/Lυπενθυμίζεται ότι 1.0 nmol/L = 0.4 ng/mL.
Με βάση τα ανωτέρω είναι λογικό να χορηγείται συμπληρωματικά η βιταμίνη D3 στα άτομα που πάσχουν από αυτοάνοσα νοσήματα. Παρά τούτο χρειάζεται να γίνουν περισσότερες μελέτες με στόχο τη διερεύνηση των μηχανισμών, με τους οποίους η βιταμίνη Dεπηρεάζει την αυτοανοσία [22, 23, 24].
Όσον αφορά τη χορήγηση μεγάλων δόσεων βιταμίνης D3 στις υποτροπές της σκλήρυνση κατά πλάκας μέχρι το Σεπτέμβριο του 2012, οι υπάρχουσες δημοσιεύσεις αφορούσαν 129 ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας που πήραν μεγάλη δόση, οι οποίοι συγκρίθηκαν με 125 υγιείς μάρτυρες.
Δεν βρέθηκε να υπάρχει σημαντική σχέση  μεταξύ των λήψεων υψηλών δόσεων βιταμίνης D3  και του κινδύνου υποτροπών  της νόσου. Οι παραπάνω μελέτες όμως μειονεκτούσε σε μεθοδολογία και χρειάζονται ευρύτερες, πιο μακροχρόνιες μελέτες για ληφθούν τελικά συμπεράσματα [16, 25].
Προς το παρόν είναι άγνωστο αν η συμπληρωματική χορήγηση βιταμίνης Α  μπορεί να βελτιώσει την κλινική εξέλιξη των ασθενών με σκλήρυνση κατά πλάκας [4].
References
1. Keegan BM. Therapeutic decision making in a new drug era in multiple sclerosis. Semin Neurol. 2013 Feb;33(1):5-12. doi: 10.1055/s-0033-1345709. Epub 2013 May 25.
2. Noseworthy JH, Lucchinetti C, Rodriguez M, Weinshenker BG. Multiple sclerosis. N Engl J Med. 2000 Sep 28;343(13):938-52.
3. Stroet A, Linker RA, Gold R. Advancing therapeutic options in multiple sclerosis with neuroprotective properties. .  J Neural Transm. 2013 May 30. [Epub ahead of print]
4. Ramagopalan SV, Dobson R, Meier UC, Giovannoni G. Multiple sclerosis: risk factors, prodromes, and potential causal pathways. Lancet Neurol. 2010 Jul;9(7):727-39. doi: 10.1016/S1474-4422(10)70094-6.
5. Zivadinov R, Treu CN, Weinstock-Guttman B, Turner C, Bergsland N, O'Connor K, Dwyer MG, Carl E, Ramasamy DP, Qu J, Ramanathan M. Interdependence and contributions of sun exposure and vitamin D to MRI measures in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013 Feb 5. [Epub ahead of print]
6. Filippi M, Preziosa P, Rocca MA. Vitamin A: yet another player in multiple sclerosis pathogenesis? Expert Rev Clin Immunol. 2013 Feb;9(2):113-5. doi: 10.1586/eci.12.105.
7. Ho SL, Alappat L, Awad AB. Vitamin D and multiple sclerosis. Crit Rev Food Sci Nutr. 2012;52(11):980-7. doi: 10.1080/10408398.2010.516034.
8. Agmon-Levin N, Theodor E, Segal RM, Shoenfeld Y. Vitamin D in Systemic and Organ-Specific Autoimmune Diseases. Clin Rev Allergy Immunol. 2012 Dec 14. [Epub ahead of print]
9. Székely JI, Pataki Á. Effects of vitamin D on immune disorders with special regard to asthma, COPD and autoimmune diseases: a short review. Expert Rev Respir Med. 2012 Dec;6(6):683-704. doi: 10.1586/ers.12.57. 
10. Döring A, Paul F, Dörr J. Vitamin D and multiple sclerosis : The role for risk of disease and treatment.Nervenarzt. 2013 Feb;84(2):173-89. doi: 10.1007/s00115-012-3645-z.
11. Yang CY, Leung PS, Adamopoulos IE, Gershwin ME. The Implication of Vitamin D and Autoimmunity: a Comprehensive Review. Clin Rev Allergy Immunol. 2013 Jan 29. [Epub ahead of print]
12. Mowry EM, Waubant E, McCulloch CE, Okuda DT, Evangelista AA, Lincoln RR, Gourraud PA, Brenneman D, Owen MC, Qualley P, Bucci M, Hauser SL, Pelletier D. Vitamin D status predicts new brain magnetic resonance imaging activity in multiple sclerosis. Ann Neurol. 2012 Aug;72(2):234-40. doi: 10.1002/ana.23591.
13.Mesliniene S, Ramrattan L, Giddings S, Sheikh-Ali M. Role of vitamin d in the onset, progression, and severity of multiple sclerosis. Endocr Pract. 2013 Jan 1;19(1):129-36. doi: 10.4158/EP12152.RA.
14. Salzer J, Hallmans G, Nyström M, Stenlund H, Wadell G, Sundström P. Vitamin D as a protective factor in multiple sclerosis. Neurology. 2012 Nov 20;79(21):2140-5. doi: 10.1212/WNL.0b013e3182752ea8.

15. Torkildsen Ø, Løken-Amsrud KI, Wergeland S, Myhr KM, Holmøy T. Fat-soluble vitamins as disease modulators in multiple sclerosis. Acta Neurol Scand Suppl. 2013;(196):16-23. doi: 10.1111/ane.12045.
16. Goodin DS. The use of interferon Beta and glatiramer acetate in multiple sclerosis. Semin Neurol. 2013 Feb;33(1):13-25. doi: 10.1055/s-0033-1343792. Epub 2013 May 25.
17. Schreiber K, Voldsgaard A, Sørensen PS. Limited effect of interferon-beta for the treatment of secondary progressive multiple sclerosis.Ugeskr Laeger. 2013 May 6;175(19):1342-1344.
18. Willis MA, Cohen JA. Fingolimod therapy for multiple sclerosis. Semin Neurol. 2013 Feb;33(1):37-44. doi: 10.1055/s-0033-1343794. Epub 2013 May 25.
19. Oh J, O'Connor PW. Teriflunomide for the treatment of multiple sclerosis. Semin Neurol. 2013 Feb;33(1):45-55. doi: 10.1055/s-0033-1343795. Epub 2013 May 25.
20. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2013;113(2 Pt 2):93-9. Laquinimod is an oral drug with a marked neuroprotective effect for pathogenetic treatment of multiple sclerosis(review)]. [No authors listed]

21. Pozuelo-Moyano B, Benito-León J. Vitamin D and multiple sclerosisRev Neurol. 2013 Feb 16;56(4):243-51.
22. Agmon-Levin N, Theodor E, Segal RM, Shoenfeld Y. Vitamin D in Systemic and Organ-Specific Autoimmune Diseases. Clin Rev Allergy Immunol. 2012 Dec 14. [Epub ahead of print]
23. Roider E, Ruzicka T, Schauber J. Vitamin d, the cutaneous barrier, antimicrobial peptides and allergies: is there a link? Allergy Asthma Immunol Res. 2013 May;5(3):119-28. doi: 10.4168/aair.2013.5.3.119. Epub 2013 Feb 4.
24. Yang CY, Leung PS, Adamopoulos IE, Gershwin ME. The Implication of Vitamin D and Autoimmunity: a Comprehensive Review. Clin Rev Allergy Immunol. 2013 Jan 29. [Epub ahead of print]

25.James E, Dobson R, Kuhle J, Baker D, Giovannoni G, Ramagopalan SV. The effect of vitamin D-related interventions on multiple sclerosis relapses: a meta-analysis. Mult Scler. 2013 May 22. [Epubaheadofprint]
Ελληνική Εταιρεία για τη Σκλήρυνση Κατά Πλάκας
Διεύθυνση: Π.Χαραλαμπάκη 3 – Κορ. Κωνσταντικάκη, 55132, Καλαμαριά, Θεσσαλονίκη
Τηλέφωνο & fax:2310 949909. Fax : 2310 949672
Όνομα Επικοινωνίας: Καθηγητής κ. Ωρολογάς Αναστάσιος (Πρόεδρος)
E-mail:  mssoc@hol.gr  info@gmss.gr
Ιστοσελίδα: www.greekmssociety.gr www.gmss.gr
Σκλήρυνση Κατά Πλάκας
Σύλλογος Ατόμων με Σκλήρυνση κατά Πλάκας
Διεύθυνση: Λεωφ. Βουλιαγμένης (πρώην Αμερικανική Βάση Ελληνικού), 167 77 Ελληνικό
Τηλέφωνο & Fax:210 9600131 & 213 2035323
Όνομα Επικοινωνίας: Μαράκα Βάσω
E-mail:  samskp@otenet.gr
Ιστοσελίδα: http://samskp.blogspot.com/2008/02/blog-post_327.html
Σκλήρυνση Κατά Πλάκας
Πανελλήνια Ομοσπονδία Ατόμων με Σκλήρυνση Κατά Πλάκας (Π.Ο.Α.μ.Σ.Κ.Π.)
Διεύθυνση: ΕΧΠΑ ΛΕΩΦ. ΒΟΥΛΙΑΓΜΕΝΗΣ
Τηλέφωνο:210 9600131, 210 3291510
Όνομα Επικοινωνίας: κ. Ιωάννης Θεοδωράκης (Πρόεδρος)
E-mail:  itheodo@tee.gr
Σκλήρυνση Κατά Πλάκας